Nathan Cherny publikoval v časopise Oncology přehledový článek, zabývající
se třemi kontroverzními tématy, která ovlivňují komunikaci ve vztahu mezi onkology
a jejich pacienty. Jsou to autonomie, kultura a paternalismus. Cherny upozorňuje,
ze jednoduchý pohled na autonomii jakožto individualistické vyjádření sebe sama
není dostatečný a uvádí dva další typy autonomního chování, se kterými se
u pacientů můžeme setkat. Prvním je vztahová
autonomie, ta zdůrazňuje vliv rodiny a dalších významných lidí v okolí
pacienta. Rozhodnutí, které pacient učiní na základě porady s manželkou,
může být naprosto autonomní, pokud manželka nevyvíjela na pacienta nějaký nátlak.
Tohle se mi zdá celkem jasné, o dost komplikovanější je rozeznat, co už je nátlak
a co ne, k tomu se ale naštěstí Cherny vyjadřuje v článku také. Posledním
typem je dobrovolně potlačená autonomie, kdy pacient z vlastní vůle odmítá
svou roli v procesu rozhodování o léčebném postupu. Toto potlačení může
být částečné (např. týkající se pouze sdělení prognózy) a často se pojí s určením
svého zástupce (surrogate, healthcare
proxy).
Část o kultuře a jejím vlivu na rozhodování pacienta odráží multikulturní složení
populace v západních zemích a pro české podmínky to (zatím) nemusí být tak
velké téma, nicméně to i tak považuji za zajímavý podnět pro přemýšlení. Text
je vhodně doplněn kazuistikou z ultra-ortodoxního židovského prostředí,
kde Cherny pracuje. V tomto kontextu je běžné, že manžel vyžaduje
informace o zdravotním stavu své ženy jako první a po poradě s rabínem se
rozhodne, nakolik bude pravda sdělena samotné pacientce. Jakkoli se tento
scénář liší od západní představy správného postupu, je zde na místě respekt ke společenskému
zázemí pacienta, abychom se nedopouštěli „kulturního imperialismu“, nesoucího
riziko nepochopení nebo urážky pacientových hodnot. Osobně mám s tímto přístupem
přesto docela problém, domnívám se, že ve většině případů je možné
vykomunikovat situaci tak, aby pacient stál na prvním místě. Cherny toto
naštěstí reflektuje a krotí bijce imperialismu tabulkami s ukázkami vět,
které mohou pomoci facilitovat celou situaci tak, aby nedocházelo ke konfliktům
mezi pacientem a lékařem ani mezi příbuznými (viz obrázek).
 |
| Cherny, N.I. (2012, s.40, 41) |
Poslední, podle mého soudu nejkontroverznější, část článku popisuje
momenty, kdy má lékař právo uplatnit tzv. privilegium pečovatele (therapeutic privilege). Pokud je to v pacientově
zájmu, může se lékař zachovat paternalisticky a odmítnout pacientovo přání. V měkké
variantě lékař znovu iniciuje diskusi a snaží se pacienta přesvědčit, aby
změnil názor nebo situaci znovu promyslel. Tato volba přichází v úvahu například
v momentech, kdy panuje podezření, že pacientovo rozhodnutí bylo pod
tlakem. V tvrdé variantě se lékař o pacientovo přání ani předem nezajímá
nebo jde dokonce proti němu. I když z bioetického hlediska jsou přípustná
kritéria pro takové chování velmi přísná, Cherny ukazuje, že v praxi je to
poměrně častý jev, zřejmě častější, než je obhajitelné danými kritérii.
Za sebe vidím východisko v dobře zvládnuté komunikační strategii,
která by měla vztah lékaře a pacienta provázet již od prvního setkání. Nejlepší
je, pokud jsou informace o pacientových preferencích k dispozici dříve,
než samotné obtížné situace nastanou. Cherny doporučuje, aby byly zjišťovány
vždy před diagnostickou nebo terapeutickou intervencí. Je na místě také odkázat
na zřejmě nejznámější návod pro sdělování „špatných zpráv“, kterým je SPIKES protokol (Baile, Buckmann, 2000).
Zdroje:
Cherny, N. I. (2012). Controversies
in Oncologist-Patient Communication: A Nuanced Approach to Autonomy, Culture,
and Paternalism. Oncology Vol.26, No.1, s. 37-41.
Baile, W. F., R. Buckman, et
al. (2000). SPIKES--A six-step protocol for delivering bad news: application to
the patient with cancer. The oncologist,
Vol.5,
No.4, s.302-311.
Žádné komentáře:
Okomentovat