Co víme o autismu?

V posledním čísle Nature je k volnému stažení speciální příloha o autismu. Za nahlédnutí stojí i ostatní přílohy z minulých čísel.

Svetielko nádeje

Před pár týdny jsem měl možnost účastnit se víkendového setkání pro rodiče, kterým zemřely děti. Toto setkání každoročně pořádá skvělé občanské sdružení Svetielko nádeje, které působí při klinice dětské onkologie FN v Banskej Bystrici. Nechci se dlouhosáhle rozepisovat o vzácné atmosféře těchto setkání, ale všem rodičům i týmu ze Svetielka patří můj dík a respekt za otevřenost, s níž dokáží čelit nelehkému údělu.

Rád bych se ale zmínil o jedné z věcí, která mne na setkání fascinovala, a to humoru. Nepamatuji se, že bych se někdy účastnil takové přehlídce vtipů a historek, jako každý večer na tomto víkendu (a to si pamatuji lyžařský kurz v sekundě na gymnáziu, kde mírně ovíněná profesorka v noční košili učila na chodbě jednoho spolužáka správné pohyby pro sjezd na carvingových lyžích). I přes zdrcující fakt, že si dnes pamatuji sotva 3 vtipy z těch mnoha desítek, které na setkání padly, přemýšlím od té doby o úloze humoru a možnostech jeho využití v klinické práci. Jak shrnují Adamle a Ludwick (2005), tento „lubrikant sociálních procesů“ snižuje stres, posiluje imunitu, má pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, dýchací soustavu a průběh stárnutí. U umírajících pacientů dodává naději, perspektivu, pomáhá udržet sebeúctu a jak zjistily autorky ve své vlastní studii, jedná se o dost rozšířený jev, humorné situace zaznamenaly v naprosté většině hospicových návštěv, které v rámci projektu pozorovaly (konkrétně u 84,8% z celkového počtu 132, přičemž návštěvy, kdy se humor neobjevil, byly spojeny s úmrtím pacienta, komatózními stavy nebo jinými přitěžujícími okolnostmi). Dean a Major (2008) pátraly po humoru na oddělení paliativní péče a JIP a došly k podobným závěrům. Upozorňují také na teambuildingový vliv společného smíchu a na význam humoru jakožto facilitátora komunikace mezi pacientem a zdravotníky. Skrze vtipkování se někdy pacientům snázeji sdělují důležité informace a postoje.

z prezentace Boba Beckera

Samozřejmě, ne každá nemocnice má tak vtipné primáře, jako dětská klinika v Banskej Bystrici, ale pro ostatní jsou například dostupné služby zdravotních klaunů, kteří mohou na oddělení přinést nejen svůj um, ale taky třeba komplexní vzdělávací program pro zaměstnance. To bych chtěl jednou zažít.

Zdroje:

Adamle, K. N. and R. Ludwick (2005). Humor in hospice care: Who, where, and how much? American Journal of Hospice and Palliative Medicine 22(4): 287-290.

Dean, R. A. K. and J. E. Major (2008). From critical care to comfort care: the sustaining value of humour. Journal of Clinical Nursing 17(8): 1088-1095.

Nejdůležitější články roku

Vědecké literatury je dnes tolik, že nikdo nemá šanci stíhat sledovat všechno nové, co v oboru vychází, natož to číst. Naštěstí jsou k dispozici přehledové studie, které mohou mít různý cíl a formát. Nejčastější jsou tzv. systematic reviews, které se snaží skrze rešerši literatury odpovědět na danou výzkumnou otázku. V oblasti medicíny se velkému respektu (impakt faktor 6,186) těší knihovna Cochrane Collaborations, jejíž práce slouží jako jasná vodítka pro klinické rozhodování. Přehledové práce od Cochrane podléhají přísnému protokolu a jasné metodologii, což je samozřejmě důvodem jejich následné kvality.

Úplně jiný typ přehledové studie nabízí Patricia Harris v květnovém čísle Journal of General Internal Medicine. Společně s kolegy z několika prestižních amerických univerzit pročetli všechna čísla nejdůležitějších oborových časopisů za rok 2010 a dohromady vybrali 20 článků s nejvýznamnějším dopadem na klinickou praxi paliativní medicíny. Osobně mám většinou s takovým expertním přístupem trochu problém, ale v tomto případě musím uznat, že se jim povedlo publikovat užitečnou práci, která by svou hutností, významem a rozsahem mohla opravdu doputovat až ke koncové cílové skupině - zdravotníkům v praxi, nemajícím čas brouzdat po časopiseckých databázích. Pochvalu si zaslouží i strukturace textu, kdy prezentují všechny jednotlivé práce v kontextu tří otázek - 1) Co se o tomto tématu ví, 2) Co přidává tato studie a 3) Jak bych měl/a změnit svou praxi.

Samotný článek obsahuje pouze „Top 8“ a otvírákem je má oblíbená studie Jennifer Temelové a kol, o které jsem se tu již párkrát zmiňoval. Následují dva články (Unroe et al., Penrod et al.), týkající se úspornosti paliativní péče ve smyslu celkových výdajů (krom zajištění vyšší kvality života pacientů tak mohou nemocnice ještě ušetřit 464 USD na pacienta a den). Další studie (Balboni et al.) pojednává o nedostatečném zajišťování spirituálních potřeb pacientů (60% pacientů si stěžovalo na nedostatečnou péči v tomto ohledu). Wright et al. nabízí analýzu vztahu místa úmrtí pacienta a kvality života příbuzných (rizika psychologických komplikací v případě JIP nebo nemocnice obecně vůči úmrtím doma). Smith et al. se retrospektivně zabývali prevalencí bolesti u velkého souboru zesnulých seniorů a zdůrazňují nutnost její léčby i v ranějších fázích nemoci (Zajímavé jsou i jednotlivé korelace s výskytem bolesti, například signifikantní souvislost s ženským pohlavím. Zajímala by mne interpretace v souvislosti se známým tvrzením, že ženy zvládají bolest lépe než muži). Studie Dunna et al. popisuje rizika předávkování u léčby opioidy (vzhledem k výskytu této komplikace pouze u 0,005% pacientů, přičemž fatální následky to mělo jen u 0,0006% z nich, N=9940, chápu zařazení tohoto článku hlavně jako odraz riskantní povahy amerického zdravotnictví s reálnou šancí na žalobu v případě neinformování o potenciálních rizicích léčby). Abernethy et al. přinesli zajímavé zjištění, že využití umělého kyslíku oproti vzduchu v místnosti nepřináší zlepšení dušnosti ani kvality života, pokud jsou oba administrovány stejným způsobem. Studie Silveiry et al. se zabývá efektivností advance care planning, tedy přístupu, kdy jsou během procesu léčby zjišťovány pacientovy preference, týkající se využití konkrétních metod (kardiopulmonální resuscitace, ventilátor, atd.) nebo ukončení léčby. El-Jawahri et al. jdou s dobou a navrhují využití videa při informování pacientů o dalších možnostech léčby a diskutování jejich přání ohledně péče na konci života (pacienti, kteří měli možnost shlédnout video, si byli jistější svou volbou a také častěji volili kvalitu života před jeho pouhým prodlužováním). Poslední zařazenou studií je článek Boyda et al. o tom, že pro příbuzné pacientů v kritickém stavu je informace o prognóze, poskytnutá lékařem, pouze jeden z několika faktorů, který ovlivňuje jejich vnímání zdravotního stavu pacienta (jen dvě procenta se spoléhají výhradně na lékaře). Přikládám reference na všechny zmíněné studie.

Zdroje:

Harris, P., Arnold, R., et al. (2012). Update in Palliative Care - 2011. Journal of General Internal Medicine 27(5): 582-587.

Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010; 363:733–42.

Unroe M, Kahn, JM, Carson, SS et al. One-year trajectories of care and resource utilization for recipients of prolonged mechanical ventilation: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 153:167–75.

Penrod JD, Partha D, Dellenbaugh C et al. Hospital based palliative care consultation: effects on hospital cost. J Palliat Med. 2010;13:973–979.

Balboni T.A., Paulk M.E., Balboni M.J. et al. Provision of spiritual care to patients with advanced cancer: associations with medical care and quality of life near death. J Clin Oncol. 2010; 28:445–52.

Wright AA, Keating NL, Balboni TA, Matulonis UA, Block SD, Prigerson HG. Place of death: correlations with quality of life of patients with cancer and predictors of bereaved caregivers’ mental health. J Clin Oncol. 2010;28: 4457–64.

Smith AK, Cenzer IS, Knight SJ, et al. The Epidemiology of Pain During the Last 2 Years of Life. Ann Intern Med. 2010;153:563–569.

Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid Prescriptions for Chronic Pain and Overdose. Ann Intern Med 2010;152:85–92.

Silveira MJ, Kim SY, Langa KM. Advance directives and outcomes of surrogate decision making before death. N Engl J Med. 2010;362:1211–8.

El-Jawahri A, Podgurski LM, Eichler AF et al. Use of video to facilitate end-of-life discussions with patients with cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol, 2010. 28:305–10.

Boyd EA, Lo B, Evans LR et al. “It’s not just what the doctor tells me:” factors that influence surrogate decision makers’ perceptions of prognosis. Crit Care Med. 2010; 38:1270–5.

Začít včas

Před časem jsem krátce psal o jedné z nejvýznamnějších publikací s paliativní tématikou. Článek doktorky Temel a jejích kolegů, který zdůrazňuje výhody včasné integrace paliativní medicíny do léčebného procesu, byl za necelé dva roky od vydání citován 457x (Google Scholar) a je používán jako ukázkový důkaz přínosnosti paliativního přístupu. Doporučení zahajovat paliativní léčbu souběžně s kurativními postupy se od té doby stalo součástí řady dokumentů, například oficiálního stanoviska Americké společnosti klinické onkologie. Tým německých autorů z Centra pro integrovanou onkologii (Gaertner et al., 2012) publikoval zajímavý článek o jejich zkušenostech s uplatňováním této metodiky v praxi. Jejich lékaři a lékařky během dvou let cíleně spolupracovali s multidisciplinárním paliativním týmem a hodnotili, jaký vliv to mělo na zdravotní stav pacienta. Výsledky opět potvrzují správnost takového postupu, integrovaná paliativní péče vedla k signifikantnímu snížení symptomatologie (slabosti, únavy, ztráty chuti k jídlu, úzkosti, deprese a zácpy), ačkoli autoři upozorňují na nutnost specifických opatření v léčbě jednotlivých diagnóz.

Co mne ale zaujalo nejvíc, byly údaje o modifikaci medikace, ke které docházelo po zapojení paliativního týmu. Využití opiátů se zvýšilo o 34% v případě pohotovostní „rescue medication for pain” a o 18% vzrostla i spotřeba silných opiátů. Autoři bohužel nenabízí údaje o míře bolesti, kterou pacienti zažívali před první paliativní konzultací, rád bych věděl, zda tam došlo k redukci bolesti a nebo pouze ke změně medikace. Dalším významným momentem pro mne bylo diagnostikování dušnosti. Před intervencí paliativního týmu nebyl tento symptom rozpoznán u 73% pacientů, což je neuvěřitelně vysoké číslo. Poslední, tentokrát pozitivní, informace je fakt, že s postupem času se paliativní konzultace vyžadovaly více v kontextu psychosociálních potřeb pacientů a jejich rodin. Tuto skutečnost autoři přičítají schopnosti ostatních kliniků naučit se zásady paliativní léčby a udržovat ji i bez nutnosti neustálého "dohledu" paliativního týmu. Ve většině případů se nemusí jednat o nějaké absolutně revoluční změny, aspoň tedy v Německu, kde je (předpokládám) i standardní péče na dobré úrovni. Nutnou podmínkou je však otevřenost zdravotníků k tomuto typu léčby, odvaha připustit si reálnou situaci pacienta a schopnost pracovat v kontextu nevyléčitelné nemoci bez ztráty vědomí, že je zde stále co nabídnout.

Zdroje:

Gaertner, J., J. Wolf, et al. (2012). Recommending early integration of palliative care - does it work? Supportive Care in Cancer 20(3): 507-513.

Svoboda volby

Nathan Cherny publikoval v časopise Oncology přehledový článek, zabývající se třemi kontroverzními tématy, která ovlivňují komunikaci ve vztahu mezi onkology a jejich pacienty. Jsou to autonomie, kultura a paternalismus. Cherny upozorňuje, ze jednoduchý pohled na autonomii jakožto individualistické vyjádření sebe sama není dostatečný a uvádí dva další typy autonomního chování, se kterými se u pacientů můžeme setkat. Prvním je vztahová autonomie, ta zdůrazňuje vliv rodiny a dalších významných lidí v okolí pacienta. Rozhodnutí, které pacient učiní na základě porady s manželkou, může být naprosto autonomní, pokud manželka nevyvíjela na pacienta nějaký nátlak. Tohle se mi zdá celkem jasné, o dost komplikovanější je rozeznat, co už je nátlak a co ne, k tomu se ale naštěstí Cherny vyjadřuje v článku také. Posledním typem je dobrovolně potlačená autonomie, kdy pacient z vlastní vůle odmítá svou roli v procesu rozhodování o léčebném postupu. Toto potlačení může být částečné (např. týkající se pouze sdělení prognózy) a často se pojí s určením svého zástupce (surrogate, healthcare proxy).

Část o kultuře a jejím vlivu na rozhodování pacienta odráží multikulturní složení populace v západních zemích a pro české podmínky to (zatím) nemusí být tak velké téma, nicméně to i tak považuji za zajímavý podnět pro přemýšlení. Text je vhodně doplněn kazuistikou z ultra-ortodoxního židovského prostředí, kde Cherny pracuje. V tomto kontextu je běžné, že manžel vyžaduje informace o zdravotním stavu své ženy jako první a po poradě s rabínem se rozhodne, nakolik bude pravda sdělena samotné pacientce. Jakkoli se tento scénář liší od západní představy správného postupu, je zde na místě respekt ke společenskému zázemí pacienta, abychom se nedopouštěli „kulturního imperialismu“, nesoucího riziko nepochopení nebo urážky pacientových hodnot. Osobně mám s tímto přístupem přesto docela problém, domnívám se, že ve většině případů je možné vykomunikovat situaci tak, aby pacient stál na prvním místě. Cherny toto naštěstí reflektuje a krotí bijce imperialismu tabulkami s ukázkami vět, které mohou pomoci facilitovat celou situaci tak, aby nedocházelo ke konfliktům mezi pacientem a lékařem ani mezi příbuznými (viz obrázek).

Cherny, N.I. (2012, s.40, 41)

Poslední, podle mého soudu nejkontroverznější, část článku popisuje momenty, kdy má lékař právo uplatnit tzv. privilegium pečovatele (therapeutic privilege). Pokud je to v pacientově zájmu, může se lékař zachovat paternalisticky a odmítnout pacientovo přání. V měkké variantě lékař znovu iniciuje diskusi a snaží se pacienta přesvědčit, aby změnil názor nebo situaci znovu promyslel. Tato volba přichází v úvahu například v momentech, kdy panuje podezření, že pacientovo rozhodnutí bylo pod tlakem. V tvrdé variantě se lékař o pacientovo přání ani předem nezajímá nebo jde dokonce proti němu. I když z bioetického hlediska jsou přípustná kritéria pro takové chování velmi přísná, Cherny ukazuje, že v praxi je to poměrně častý jev, zřejmě častější, než je obhajitelné danými kritérii.

Za sebe vidím východisko v dobře zvládnuté komunikační strategii, která by měla vztah lékaře a pacienta provázet již od prvního setkání. Nejlepší je, pokud jsou informace o pacientových preferencích k dispozici dříve, než samotné obtížné situace nastanou. Cherny doporučuje, aby byly zjišťovány vždy před diagnostickou nebo terapeutickou intervencí. Je na místě také odkázat na zřejmě nejznámější návod pro sdělování „špatných zpráv“, kterým je SPIKES protokol (Baile, Buckmann, 2000).

Zdroje:

Cherny, N. I. (2012). Controversies in Oncologist-Patient Communication: A Nuanced Approach to Autonomy, Culture, and Paternalism. Oncology Vol.26, No.1, s. 37-41.

Baile, W. F., R. Buckman, et al. (2000). SPIKES--A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The oncologist,  Vol.5, No.4, s.302-311.

Sex a smrt

Po svém silně psychoanalyticky orientovaném výcviku v jinak naprosto skvělém bratislavském dětském hospici Plamienok jsem vždy trochu ostražitý, když se v rámci péče o pacienty začne mluvit o sexualitě. Minulý týden jsem byl na přednášce Dame Barbary Monroe, současné ředitelky hospice Sv. Kryštofa v Londýně (jedná se o první moderní hospic na světě, založený v roce 1967), která byla zaměřená právě na toto téma. Měl jsem možnost tuto Dámu slyšet už dvakrát a její zkušenosti, humor a odvaha pojmenovávat věci pravými jmény mne pokaždé velmi oslovily. I téma sexuality dokázala podat prakticky, citlivě a bez zbytečných exkurzů do pomatených freudiánských modelů. Prezentovala nám několik kazuistik z jejich práce u Sv. Kryštofa a také jsme probírali případ Nicka Wallise, publikovaný v Guardianu. Tento mladý muž ve 22 letech pomalu umírá na Duchenneovu muskulární dystrofii. Jeho velkým přáním bylo zažít intimní vztah, včetně sexuálního rozměru. Vzhledem k jeho nemoci se mu však nepodařilo navázat vztah s dívkou a protože mu už nezbývá mnoho času (pacienti s DMD obvykle umírají ve věku 20-30 let), rozhodl se využít služeb prostitutky. Hospic pro mladé lidi Douglas House mu pomohl celé setkání uskutečnit a i když to pro Nicka nebylo úplně ono, protože si uvědomuje, že sex za peníze nenabízí takové naplnění jako sex v rámci intimního vztahu, pomohla mu tato zkušenost cítit se trochu víc normálně.

Příběh Nicka upozorňuje na téma, které je obecně dost podceňované. Jakkoli je intimita a sexualita pro nás všechny důležitá, ve vztahu k pacientům se na ně často řada nedostane. Jak na přednášce dobře zmínila jedna kolegyně, mluvit s umírajícím pacientem o sexu je svým způsobem ještě těžší než mluvit o smrti. Přitom je zřejmé (viz Gallo-Silver, 2011, Cort et al., 2004), že je to pro pacienty velká věc, propojená s řadou dílčích změn - celkové změny tělesného fungování v souvislosti s léčbou, sebeobraz pacienta, střet rolí pečovatele a milence v partnerském vztahu, vyčerpání a touha ... Pokud chceme na “totální bolest” pacientů odpovídat “totální péčí”, měli bychom najít odvahu otevírat i tuto otázku. Tom Levett ve svém článku informuje o několika komunikačních modelech, které jsou pro lékaře a ostatní profesionály k dispozici.

Zdroje:

Gallo-Silver, L. (2011). Sexuality, Sensuality, and Intimacy in Palliative Care. In: Altilio, T., Otis-Green, S. Oxford Textbook of Palliative Social Work (s.261-270). Oxford: Oxford University Press.

Levett, T. (2011). How to tackle impaired sexuality in oncology and palliative care patients. European Journal of Palliative Care, Vol.18, No.1,s.34-38.

Cort, E., B. Monroe, et al. (2004). Couples in palliative care. Sexual and Relationship Therapy, Vol.19, No.3, s.337-354.

Správné otázky

Po víkendu se po čase opět chystám na King's College do Londýna, kde mám tu radost občas čerpat z bohatých zkušeností tamějších pracovníků. Když jsem zde byl poprvé, byl jsem neuvěřitelně nadšený ze skvělého propojení výzkumné, klinické a pedagogické práce, kterou tým z Cicely Saunders Institute předvádí. Občas si zastesknu nad pro mne příliš skrytým přínosem mnoha výzkumných projektů na českých vysokých školách. I v souvislostech informačního guláše kolem připravované reformy vysokých škol si říkám, zda a jak vlastně dokážeme před daňovým poplatníkem (a v podstatě i před sebou samými) obhájit vynakládané prostředky na vědu a výzkum, neřku-li ještě jejich zvyšování. Z King's jsem si v zimě odvezl malou brožurku s názvem World's questions, King's answers, která mne za ně na tuto otázku odpověděla tak marketingově zpracovaným způsobem, že kdyby tam byla kasička, zalovil bych i já pro nějaké drobné.

King's College si v rámci této kampaně zvolila tři problematické okruhy, které podle ní nejvíce doléhají na dnešní svět. Jsou to Rakovina, Neurovědy a duševní zdraví a Vůdcovství a společnost. Své aktivity se snaží škola cílit směrem k těmto otázkám tak, aby si v roce 2015 mohli říct (a také doložit), že díky jejich práci došlo na těchto polích k významnému posunu. Když se dívám na obdobné materiály z našich škol, říkám si, že by to ještě chtělo trochu zabrat. Ale nechci si stěžovat, vím o řadě vynikajících českých vědců a akademiků, kteří dělají dobře svou práci. Pokud zde budou přibývat lidé, kteří dokáží jejich práci ocenit a podpořit i jejich schopnost popularizovat své výsledky, nemáme se čeho bát.

Právo na paliativní péči

Příští rok na konci května se bude v Praze konat kongres Evropské asociace paliativní péče. Je to pro ČR velká čest a příležitost, jak přitáhnout k paliativní péči pozornost veřejnosti i politiků. Jedno z témat, které se možná dostane ke slovu bude i „paliativní péče jako jedno ze základních lidských práv“. Přes možná trochu pompézní nádech má tato iniciativa už pár let trvající historii, přibývající stoupence a v podstatě poměrně solidní argumentaci. Původní deklarace, volající po uznání paliativní péče a léčby bolesti jako základních lidských práv, byla přijata na konferenci o AIDS v Mexiku v srpnu 2008. Signatáři upozorňují na fakt, že 80% světové populace, žijící v rozvojových zemích, využívá pouze 6% celkově spotřebovaného morfinu bez možností jiné léčby bolesti nebo paliativní péče (Breitbart, 2008). Ostatně o neutěšenosti této situace jsem psal nedávno. Paliativní přístup přitom zlepšuje kvalitu života pacientů a ještě šetří celkové náklady na péči. Otázkou uznání se již zabývaly Spojené národy, a pokud bude iniciativa pokračovat v dobře rozběhnuté kampani, dokáži si představit, že se paliativní péče opravdu začlení do lidskoprávní legislativy. Otázkou pak bude, jak se bude dařit tuto nadnárodní úmluvu přenášet do lokálních podmínek v jednotlivých zemích. Například v New Yorku platí od loňského roku tzv. Palliative Care Information Act, který přikazuje lékařům, aby s pacienty s terminální diagnózou diskutovali paliativní péči a jejich právo na nekurativní tišení symptomů. Zkušenosti z praxe (Astrow, Popp, 2011) však ukazují, že legislativní nařízení nemusí vždy přinést kýžené ovoce. Kromě vágního označení cílové skupiny se snadno může stát, že „legislativní řešení podnítí pouze legislativní odezvu“ (s.1886), jako třeba jen další formulář pro pacienta k podpisu. Je nezbytně nutné podporovat vzdělání odborné i laické veřejnosti a bořit mýty na obou frontách. Potom by zřejmě nebylo speciálních zákonů potřeba.

Zdroje:

Breitbart, W. (2008). Palliative care as a human right. Palliative and Supportive Care, Vol.6, No.4, p.323-325.

Astrow, A. B. and B. Popp (2011). The Palliative Care Information Act in Real Life. The New England Journal of Medicine, Vol.364, No.20, p.1885-1887.

Komplikovaný zármutek

Jak jsem psal nedávno, terapie zármutku má význam pouze u tzv. komplikovaného truchlení. V současnosti se vedou diskuse nad tím, zda je tento stav dostatečně odlišný od deprese a posttraumatické poruchy, aby stálo za to mu přiřadit svébytný kód v nové edici Diagnostického a statistického manuálu, tedy americké obdoby Mezinárodní klasifikace nemocí. V aktuální čtvrté edici platí u diagnostiky deprese výjimka pro příznaky, které se u pacientů projeví v souvislosti se zármutkem. Tato výjimka má v podstatě za účel zabránit zbytečnému označení normálně truchlících za duševně nemocné. Jedna skupina autorů se snaží tuto výjimku zrušit s tím, že deprese u truchlících není nijak odlišná od ostatních případů (Lamb, Pies, Zisook, 2010). Jejich oponenti, jako třeba Association for Death Education and Counselling nebo Wakefield a First (2012) se snaží tuto výjimku zachovat. Ve hře je ale ještě skupina, která na to jde od lesa a snaží se prosadit úplně novou diagnostickou jednotku, Prolonged Grief Disorder (Prigerson, Vanderwerker, Maciejewski, 2008). Nový manuál DSM-V by měl vyjít v květnu příštího roku, tak uvidíme, jak to dopadne.

Každopádně otázkou zůstává, jak v praxi odlišit pacienty, kteří spadají do této ohrožené skupiny. Seznamy obecných faktorů jako náhlé nebo násilné úmrtí jsou samozřejmě po ruce (Lobb et al., 2010), nicméně je potřeba přistupovat ke každému pacientu individuálně a i komplikovaný zármutek poctivě diferenciálně diagnostikovat. Můžeme tedy očekávat řadu nástrojů pro určení povahy zármutku, jeden takový byl nedávno validizován na japonské populaci (Ito et al., 2012). Je sympaticky krátký (pouze 5 položek), Cronbachova alpha 0.75 jakžtakž dobrá a celý článek i dotazník je k dispozici na webu časopisu PloS One, kde studie vyšla. Zbývá metodu ověřit na širším vzorku, že by námět na projekt/diplomku/dizertaci?

Zdroje:

Lobb, E. A., L. J. Kristjanson, et al. (2010). Predictors of Complicated Grief: A Systematic Review of Empirical Studies. Death Studies, Vol.34, No.8, p.673-698.

Lamb, K., R. Pies, et al. (2010). The bereavement exclusion for the diagnosis of major depression: to be, or not to be. Psychiatry , Vol.7, No.7, p.19-25.

Prigerson, H. G., Vanderwerker, L.C., & Maciejewski, P.K. (2008). A case for inclusion of prolonged grief disorder in DSM-V. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, H. Schut, & W. Stroebe (Eds.,) Handbook of bereavement, research, and practice (pp. 165-186). Washington, DC: American Psychological Association.

Wakefield, J. C. and M. B. First (2012). Validity of the bereavement exclusion to major depression: does the empirical evidence support the proposal to eliminate the exclusion in DSM-5? World Psychiatry, 11, p.3-10.

Lékař do kapsy

Peter Diamandis je zakladatel a CEO Nadačního fondu X prize. Tato instituce vyhlašuje soutěže o milióny dolarů pro vědecké týmy, které jsou schopny inovativním přístupem vyřešit zadané úkoly. Prvním takovým úkolem bylo postavit soukromý raketoplán, což se povedlo v roce 2004 Paulu Allenovi a Burtovi Rutanovi. Jedna z aktuálně vypsaných soutěží se zaměřuje na vytvoření tzv. tricorderu, což je přístroj o velikosti mobilního telefonu (ideálně by to mohla být pouze aplikace do smartphonu), který bude schopen odečíst základní údaje o zdravotním stavu člověka jako teplotu nebo tlak a také diagnostikovat 15 nemocí. Jsem velmi zvědav, jaké budou výsledky, pokud se to opravdu povede, bude zajímavé sledovat, co to udělá se zdravotnictvím, hlavně jak se k tomu lékařská obec postaví. Do soutěže je zapojeno 140 týmů z celého světa, tak uvidíme.

Každopádně aplikace pro chytré telefony pronikají do zdravotnictví podobnou rychlostí, jako do jiných odvětví. Sám jsem v tomhle hodně pozadu, má anglická Nokia C1 by byla spolužákům mé maturující sestry asi pro smích, ale i tak se ke mně dostaly informace alespoň o pár zajímavých novinkách. National Institute for Health and Clinical Excellence před dvěma týdny publikoval aplikaci do chytrých telefonů, která obsahuje kompletní databázi jejich doporučených postupů, což může lékařům, sestrám a medikům usnadnit jejich práci. Na konferenci International Society of Advance Care Planning and End of LifeCare na konci května mají celou jednu sekci věnovanou využití IT v procesu advance care planning, ve Spojených arabských emirátech funguje aplikace, která na dálku zprostředkovává výměnu dat a informací o léčbě mezi onkologickým pacientem a jeho lékařem. K dispozici je i řada dalších, které slouží lékařům i pacientům, jako třeba tahle od American Society of Clinical Oncology. Využití IT má samozřejmě i své slabiny, jak se můžeme dočíst na stránkách rakouského Institute of Health Informatics. Jedná se většinou o situace, kdy se zaviroval používaný program nebo se ošetřující profesionál spolehnul pouze na IT a ponechal stranou další informace od pacienta. I když tato selhání mohou mít fatální následky, jsem přesto optimista a věřím, že technický pokrok bude přinášet čím dál větší užitek pro lékaře i pacienty.