Co víme o autismu?

V posledním čísle Nature je k volnému stažení speciální příloha o autismu. Za nahlédnutí stojí i ostatní přílohy z minulých čísel.

Svetielko nádeje

Před pár týdny jsem měl možnost účastnit se víkendového setkání pro rodiče, kterým zemřely děti. Toto setkání každoročně pořádá skvělé občanské sdružení Svetielko nádeje, které působí při klinice dětské onkologie FN v Banskej Bystrici. Nechci se dlouhosáhle rozepisovat o vzácné atmosféře těchto setkání, ale všem rodičům i týmu ze Svetielka patří můj dík a respekt za otevřenost, s níž dokáží čelit nelehkému údělu.

Rád bych se ale zmínil o jedné z věcí, která mne na setkání fascinovala, a to humoru. Nepamatuji se, že bych se někdy účastnil takové přehlídce vtipů a historek, jako každý večer na tomto víkendu (a to si pamatuji lyžařský kurz v sekundě na gymnáziu, kde mírně ovíněná profesorka v noční košili učila na chodbě jednoho spolužáka správné pohyby pro sjezd na carvingových lyžích). I přes zdrcující fakt, že si dnes pamatuji sotva 3 vtipy z těch mnoha desítek, které na setkání padly, přemýšlím od té doby o úloze humoru a možnostech jeho využití v klinické práci. Jak shrnují Adamle a Ludwick (2005), tento „lubrikant sociálních procesů“ snižuje stres, posiluje imunitu, má pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, dýchací soustavu a průběh stárnutí. U umírajících pacientů dodává naději, perspektivu, pomáhá udržet sebeúctu a jak zjistily autorky ve své vlastní studii, jedná se o dost rozšířený jev, humorné situace zaznamenaly v naprosté většině hospicových návštěv, které v rámci projektu pozorovaly (konkrétně u 84,8% z celkového počtu 132, přičemž návštěvy, kdy se humor neobjevil, byly spojeny s úmrtím pacienta, komatózními stavy nebo jinými přitěžujícími okolnostmi). Dean a Major (2008) pátraly po humoru na oddělení paliativní péče a JIP a došly k podobným závěrům. Upozorňují také na teambuildingový vliv společného smíchu a na význam humoru jakožto facilitátora komunikace mezi pacientem a zdravotníky. Skrze vtipkování se někdy pacientům snázeji sdělují důležité informace a postoje.

z prezentace Boba Beckera

Samozřejmě, ne každá nemocnice má tak vtipné primáře, jako dětská klinika v Banskej Bystrici, ale pro ostatní jsou například dostupné služby zdravotních klaunů, kteří mohou na oddělení přinést nejen svůj um, ale taky třeba komplexní vzdělávací program pro zaměstnance. To bych chtěl jednou zažít.

Zdroje:

Adamle, K. N. and R. Ludwick (2005). Humor in hospice care: Who, where, and how much? American Journal of Hospice and Palliative Medicine 22(4): 287-290.

Dean, R. A. K. and J. E. Major (2008). From critical care to comfort care: the sustaining value of humour. Journal of Clinical Nursing 17(8): 1088-1095.

Nejdůležitější články roku

Vědecké literatury je dnes tolik, že nikdo nemá šanci stíhat sledovat všechno nové, co v oboru vychází, natož to číst. Naštěstí jsou k dispozici přehledové studie, které mohou mít různý cíl a formát. Nejčastější jsou tzv. systematic reviews, které se snaží skrze rešerši literatury odpovědět na danou výzkumnou otázku. V oblasti medicíny se velkému respektu (impakt faktor 6,186) těší knihovna Cochrane Collaborations, jejíž práce slouží jako jasná vodítka pro klinické rozhodování. Přehledové práce od Cochrane podléhají přísnému protokolu a jasné metodologii, což je samozřejmě důvodem jejich následné kvality.

Úplně jiný typ přehledové studie nabízí Patricia Harris v květnovém čísle Journal of General Internal Medicine. Společně s kolegy z několika prestižních amerických univerzit pročetli všechna čísla nejdůležitějších oborových časopisů za rok 2010 a dohromady vybrali 20 článků s nejvýznamnějším dopadem na klinickou praxi paliativní medicíny. Osobně mám většinou s takovým expertním přístupem trochu problém, ale v tomto případě musím uznat, že se jim povedlo publikovat užitečnou práci, která by svou hutností, významem a rozsahem mohla opravdu doputovat až ke koncové cílové skupině - zdravotníkům v praxi, nemajícím čas brouzdat po časopiseckých databázích. Pochvalu si zaslouží i strukturace textu, kdy prezentují všechny jednotlivé práce v kontextu tří otázek - 1) Co se o tomto tématu ví, 2) Co přidává tato studie a 3) Jak bych měl/a změnit svou praxi.

Samotný článek obsahuje pouze „Top 8“ a otvírákem je má oblíbená studie Jennifer Temelové a kol, o které jsem se tu již párkrát zmiňoval. Následují dva články (Unroe et al., Penrod et al.), týkající se úspornosti paliativní péče ve smyslu celkových výdajů (krom zajištění vyšší kvality života pacientů tak mohou nemocnice ještě ušetřit 464 USD na pacienta a den). Další studie (Balboni et al.) pojednává o nedostatečném zajišťování spirituálních potřeb pacientů (60% pacientů si stěžovalo na nedostatečnou péči v tomto ohledu). Wright et al. nabízí analýzu vztahu místa úmrtí pacienta a kvality života příbuzných (rizika psychologických komplikací v případě JIP nebo nemocnice obecně vůči úmrtím doma). Smith et al. se retrospektivně zabývali prevalencí bolesti u velkého souboru zesnulých seniorů a zdůrazňují nutnost její léčby i v ranějších fázích nemoci (Zajímavé jsou i jednotlivé korelace s výskytem bolesti, například signifikantní souvislost s ženským pohlavím. Zajímala by mne interpretace v souvislosti se známým tvrzením, že ženy zvládají bolest lépe než muži). Studie Dunna et al. popisuje rizika předávkování u léčby opioidy (vzhledem k výskytu této komplikace pouze u 0,005% pacientů, přičemž fatální následky to mělo jen u 0,0006% z nich, N=9940, chápu zařazení tohoto článku hlavně jako odraz riskantní povahy amerického zdravotnictví s reálnou šancí na žalobu v případě neinformování o potenciálních rizicích léčby). Abernethy et al. přinesli zajímavé zjištění, že využití umělého kyslíku oproti vzduchu v místnosti nepřináší zlepšení dušnosti ani kvality života, pokud jsou oba administrovány stejným způsobem. Studie Silveiry et al. se zabývá efektivností advance care planning, tedy přístupu, kdy jsou během procesu léčby zjišťovány pacientovy preference, týkající se využití konkrétních metod (kardiopulmonální resuscitace, ventilátor, atd.) nebo ukončení léčby. El-Jawahri et al. jdou s dobou a navrhují využití videa při informování pacientů o dalších možnostech léčby a diskutování jejich přání ohledně péče na konci života (pacienti, kteří měli možnost shlédnout video, si byli jistější svou volbou a také častěji volili kvalitu života před jeho pouhým prodlužováním). Poslední zařazenou studií je článek Boyda et al. o tom, že pro příbuzné pacientů v kritickém stavu je informace o prognóze, poskytnutá lékařem, pouze jeden z několika faktorů, který ovlivňuje jejich vnímání zdravotního stavu pacienta (jen dvě procenta se spoléhají výhradně na lékaře). Přikládám reference na všechny zmíněné studie.

Zdroje:

Harris, P., Arnold, R., et al. (2012). Update in Palliative Care - 2011. Journal of General Internal Medicine 27(5): 582-587.

Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010; 363:733–42.

Unroe M, Kahn, JM, Carson, SS et al. One-year trajectories of care and resource utilization for recipients of prolonged mechanical ventilation: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 153:167–75.

Penrod JD, Partha D, Dellenbaugh C et al. Hospital based palliative care consultation: effects on hospital cost. J Palliat Med. 2010;13:973–979.

Balboni T.A., Paulk M.E., Balboni M.J. et al. Provision of spiritual care to patients with advanced cancer: associations with medical care and quality of life near death. J Clin Oncol. 2010; 28:445–52.

Wright AA, Keating NL, Balboni TA, Matulonis UA, Block SD, Prigerson HG. Place of death: correlations with quality of life of patients with cancer and predictors of bereaved caregivers’ mental health. J Clin Oncol. 2010;28: 4457–64.

Smith AK, Cenzer IS, Knight SJ, et al. The Epidemiology of Pain During the Last 2 Years of Life. Ann Intern Med. 2010;153:563–569.

Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid Prescriptions for Chronic Pain and Overdose. Ann Intern Med 2010;152:85–92.

Silveira MJ, Kim SY, Langa KM. Advance directives and outcomes of surrogate decision making before death. N Engl J Med. 2010;362:1211–8.

El-Jawahri A, Podgurski LM, Eichler AF et al. Use of video to facilitate end-of-life discussions with patients with cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol, 2010. 28:305–10.

Boyd EA, Lo B, Evans LR et al. “It’s not just what the doctor tells me:” factors that influence surrogate decision makers’ perceptions of prognosis. Crit Care Med. 2010; 38:1270–5.

Začít včas

Před časem jsem krátce psal o jedné z nejvýznamnějších publikací s paliativní tématikou. Článek doktorky Temel a jejích kolegů, který zdůrazňuje výhody včasné integrace paliativní medicíny do léčebného procesu, byl za necelé dva roky od vydání citován 457x (Google Scholar) a je používán jako ukázkový důkaz přínosnosti paliativního přístupu. Doporučení zahajovat paliativní léčbu souběžně s kurativními postupy se od té doby stalo součástí řady dokumentů, například oficiálního stanoviska Americké společnosti klinické onkologie. Tým německých autorů z Centra pro integrovanou onkologii (Gaertner et al., 2012) publikoval zajímavý článek o jejich zkušenostech s uplatňováním této metodiky v praxi. Jejich lékaři a lékařky během dvou let cíleně spolupracovali s multidisciplinárním paliativním týmem a hodnotili, jaký vliv to mělo na zdravotní stav pacienta. Výsledky opět potvrzují správnost takového postupu, integrovaná paliativní péče vedla k signifikantnímu snížení symptomatologie (slabosti, únavy, ztráty chuti k jídlu, úzkosti, deprese a zácpy), ačkoli autoři upozorňují na nutnost specifických opatření v léčbě jednotlivých diagnóz.

Co mne ale zaujalo nejvíc, byly údaje o modifikaci medikace, ke které docházelo po zapojení paliativního týmu. Využití opiátů se zvýšilo o 34% v případě pohotovostní „rescue medication for pain” a o 18% vzrostla i spotřeba silných opiátů. Autoři bohužel nenabízí údaje o míře bolesti, kterou pacienti zažívali před první paliativní konzultací, rád bych věděl, zda tam došlo k redukci bolesti a nebo pouze ke změně medikace. Dalším významným momentem pro mne bylo diagnostikování dušnosti. Před intervencí paliativního týmu nebyl tento symptom rozpoznán u 73% pacientů, což je neuvěřitelně vysoké číslo. Poslední, tentokrát pozitivní, informace je fakt, že s postupem času se paliativní konzultace vyžadovaly více v kontextu psychosociálních potřeb pacientů a jejich rodin. Tuto skutečnost autoři přičítají schopnosti ostatních kliniků naučit se zásady paliativní léčby a udržovat ji i bez nutnosti neustálého "dohledu" paliativního týmu. Ve většině případů se nemusí jednat o nějaké absolutně revoluční změny, aspoň tedy v Německu, kde je (předpokládám) i standardní péče na dobré úrovni. Nutnou podmínkou je však otevřenost zdravotníků k tomuto typu léčby, odvaha připustit si reálnou situaci pacienta a schopnost pracovat v kontextu nevyléčitelné nemoci bez ztráty vědomí, že je zde stále co nabídnout.

Zdroje:

Gaertner, J., J. Wolf, et al. (2012). Recommending early integration of palliative care - does it work? Supportive Care in Cancer 20(3): 507-513.

Svoboda volby

Nathan Cherny publikoval v časopise Oncology přehledový článek, zabývající se třemi kontroverzními tématy, která ovlivňují komunikaci ve vztahu mezi onkology a jejich pacienty. Jsou to autonomie, kultura a paternalismus. Cherny upozorňuje, ze jednoduchý pohled na autonomii jakožto individualistické vyjádření sebe sama není dostatečný a uvádí dva další typy autonomního chování, se kterými se u pacientů můžeme setkat. Prvním je vztahová autonomie, ta zdůrazňuje vliv rodiny a dalších významných lidí v okolí pacienta. Rozhodnutí, které pacient učiní na základě porady s manželkou, může být naprosto autonomní, pokud manželka nevyvíjela na pacienta nějaký nátlak. Tohle se mi zdá celkem jasné, o dost komplikovanější je rozeznat, co už je nátlak a co ne, k tomu se ale naštěstí Cherny vyjadřuje v článku také. Posledním typem je dobrovolně potlačená autonomie, kdy pacient z vlastní vůle odmítá svou roli v procesu rozhodování o léčebném postupu. Toto potlačení může být částečné (např. týkající se pouze sdělení prognózy) a často se pojí s určením svého zástupce (surrogate, healthcare proxy).

Část o kultuře a jejím vlivu na rozhodování pacienta odráží multikulturní složení populace v západních zemích a pro české podmínky to (zatím) nemusí být tak velké téma, nicméně to i tak považuji za zajímavý podnět pro přemýšlení. Text je vhodně doplněn kazuistikou z ultra-ortodoxního židovského prostředí, kde Cherny pracuje. V tomto kontextu je běžné, že manžel vyžaduje informace o zdravotním stavu své ženy jako první a po poradě s rabínem se rozhodne, nakolik bude pravda sdělena samotné pacientce. Jakkoli se tento scénář liší od západní představy správného postupu, je zde na místě respekt ke společenskému zázemí pacienta, abychom se nedopouštěli „kulturního imperialismu“, nesoucího riziko nepochopení nebo urážky pacientových hodnot. Osobně mám s tímto přístupem přesto docela problém, domnívám se, že ve většině případů je možné vykomunikovat situaci tak, aby pacient stál na prvním místě. Cherny toto naštěstí reflektuje a krotí bijce imperialismu tabulkami s ukázkami vět, které mohou pomoci facilitovat celou situaci tak, aby nedocházelo ke konfliktům mezi pacientem a lékařem ani mezi příbuznými (viz obrázek).

Cherny, N.I. (2012, s.40, 41)

Poslední, podle mého soudu nejkontroverznější, část článku popisuje momenty, kdy má lékař právo uplatnit tzv. privilegium pečovatele (therapeutic privilege). Pokud je to v pacientově zájmu, může se lékař zachovat paternalisticky a odmítnout pacientovo přání. V měkké variantě lékař znovu iniciuje diskusi a snaží se pacienta přesvědčit, aby změnil názor nebo situaci znovu promyslel. Tato volba přichází v úvahu například v momentech, kdy panuje podezření, že pacientovo rozhodnutí bylo pod tlakem. V tvrdé variantě se lékař o pacientovo přání ani předem nezajímá nebo jde dokonce proti němu. I když z bioetického hlediska jsou přípustná kritéria pro takové chování velmi přísná, Cherny ukazuje, že v praxi je to poměrně častý jev, zřejmě častější, než je obhajitelné danými kritérii.

Za sebe vidím východisko v dobře zvládnuté komunikační strategii, která by měla vztah lékaře a pacienta provázet již od prvního setkání. Nejlepší je, pokud jsou informace o pacientových preferencích k dispozici dříve, než samotné obtížné situace nastanou. Cherny doporučuje, aby byly zjišťovány vždy před diagnostickou nebo terapeutickou intervencí. Je na místě také odkázat na zřejmě nejznámější návod pro sdělování „špatných zpráv“, kterým je SPIKES protokol (Baile, Buckmann, 2000).

Zdroje:

Cherny, N. I. (2012). Controversies in Oncologist-Patient Communication: A Nuanced Approach to Autonomy, Culture, and Paternalism. Oncology Vol.26, No.1, s. 37-41.

Baile, W. F., R. Buckman, et al. (2000). SPIKES--A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The oncologist,  Vol.5, No.4, s.302-311.

Sex a smrt

Po svém silně psychoanalyticky orientovaném výcviku v jinak naprosto skvělém bratislavském dětském hospici Plamienok jsem vždy trochu ostražitý, když se v rámci péče o pacienty začne mluvit o sexualitě. Minulý týden jsem byl na přednášce Dame Barbary Monroe, současné ředitelky hospice Sv. Kryštofa v Londýně (jedná se o první moderní hospic na světě, založený v roce 1967), která byla zaměřená právě na toto téma. Měl jsem možnost tuto Dámu slyšet už dvakrát a její zkušenosti, humor a odvaha pojmenovávat věci pravými jmény mne pokaždé velmi oslovily. I téma sexuality dokázala podat prakticky, citlivě a bez zbytečných exkurzů do pomatených freudiánských modelů. Prezentovala nám několik kazuistik z jejich práce u Sv. Kryštofa a také jsme probírali případ Nicka Wallise, publikovaný v Guardianu. Tento mladý muž ve 22 letech pomalu umírá na Duchenneovu muskulární dystrofii. Jeho velkým přáním bylo zažít intimní vztah, včetně sexuálního rozměru. Vzhledem k jeho nemoci se mu však nepodařilo navázat vztah s dívkou a protože mu už nezbývá mnoho času (pacienti s DMD obvykle umírají ve věku 20-30 let), rozhodl se využít služeb prostitutky. Hospic pro mladé lidi Douglas House mu pomohl celé setkání uskutečnit a i když to pro Nicka nebylo úplně ono, protože si uvědomuje, že sex za peníze nenabízí takové naplnění jako sex v rámci intimního vztahu, pomohla mu tato zkušenost cítit se trochu víc normálně.

Příběh Nicka upozorňuje na téma, které je obecně dost podceňované. Jakkoli je intimita a sexualita pro nás všechny důležitá, ve vztahu k pacientům se na ně často řada nedostane. Jak na přednášce dobře zmínila jedna kolegyně, mluvit s umírajícím pacientem o sexu je svým způsobem ještě těžší než mluvit o smrti. Přitom je zřejmé (viz Gallo-Silver, 2011, Cort et al., 2004), že je to pro pacienty velká věc, propojená s řadou dílčích změn - celkové změny tělesného fungování v souvislosti s léčbou, sebeobraz pacienta, střet rolí pečovatele a milence v partnerském vztahu, vyčerpání a touha ... Pokud chceme na “totální bolest” pacientů odpovídat “totální péčí”, měli bychom najít odvahu otevírat i tuto otázku. Tom Levett ve svém článku informuje o několika komunikačních modelech, které jsou pro lékaře a ostatní profesionály k dispozici.

Zdroje:

Gallo-Silver, L. (2011). Sexuality, Sensuality, and Intimacy in Palliative Care. In: Altilio, T., Otis-Green, S. Oxford Textbook of Palliative Social Work (s.261-270). Oxford: Oxford University Press.

Levett, T. (2011). How to tackle impaired sexuality in oncology and palliative care patients. European Journal of Palliative Care, Vol.18, No.1,s.34-38.

Cort, E., B. Monroe, et al. (2004). Couples in palliative care. Sexual and Relationship Therapy, Vol.19, No.3, s.337-354.

Správné otázky

Po víkendu se po čase opět chystám na King's College do Londýna, kde mám tu radost občas čerpat z bohatých zkušeností tamějších pracovníků. Když jsem zde byl poprvé, byl jsem neuvěřitelně nadšený ze skvělého propojení výzkumné, klinické a pedagogické práce, kterou tým z Cicely Saunders Institute předvádí. Občas si zastesknu nad pro mne příliš skrytým přínosem mnoha výzkumných projektů na českých vysokých školách. I v souvislostech informačního guláše kolem připravované reformy vysokých škol si říkám, zda a jak vlastně dokážeme před daňovým poplatníkem (a v podstatě i před sebou samými) obhájit vynakládané prostředky na vědu a výzkum, neřku-li ještě jejich zvyšování. Z King's jsem si v zimě odvezl malou brožurku s názvem World's questions, King's answers, která mne za ně na tuto otázku odpověděla tak marketingově zpracovaným způsobem, že kdyby tam byla kasička, zalovil bych i já pro nějaké drobné.

King's College si v rámci této kampaně zvolila tři problematické okruhy, které podle ní nejvíce doléhají na dnešní svět. Jsou to Rakovina, Neurovědy a duševní zdraví a Vůdcovství a společnost. Své aktivity se snaží škola cílit směrem k těmto otázkám tak, aby si v roce 2015 mohli říct (a také doložit), že díky jejich práci došlo na těchto polích k významnému posunu. Když se dívám na obdobné materiály z našich škol, říkám si, že by to ještě chtělo trochu zabrat. Ale nechci si stěžovat, vím o řadě vynikajících českých vědců a akademiků, kteří dělají dobře svou práci. Pokud zde budou přibývat lidé, kteří dokáží jejich práci ocenit a podpořit i jejich schopnost popularizovat své výsledky, nemáme se čeho bát.

Právo na paliativní péči

Příští rok na konci května se bude v Praze konat kongres Evropské asociace paliativní péče. Je to pro ČR velká čest a příležitost, jak přitáhnout k paliativní péči pozornost veřejnosti i politiků. Jedno z témat, které se možná dostane ke slovu bude i „paliativní péče jako jedno ze základních lidských práv“. Přes možná trochu pompézní nádech má tato iniciativa už pár let trvající historii, přibývající stoupence a v podstatě poměrně solidní argumentaci. Původní deklarace, volající po uznání paliativní péče a léčby bolesti jako základních lidských práv, byla přijata na konferenci o AIDS v Mexiku v srpnu 2008. Signatáři upozorňují na fakt, že 80% světové populace, žijící v rozvojových zemích, využívá pouze 6% celkově spotřebovaného morfinu bez možností jiné léčby bolesti nebo paliativní péče (Breitbart, 2008). Ostatně o neutěšenosti této situace jsem psal nedávno. Paliativní přístup přitom zlepšuje kvalitu života pacientů a ještě šetří celkové náklady na péči. Otázkou uznání se již zabývaly Spojené národy, a pokud bude iniciativa pokračovat v dobře rozběhnuté kampani, dokáži si představit, že se paliativní péče opravdu začlení do lidskoprávní legislativy. Otázkou pak bude, jak se bude dařit tuto nadnárodní úmluvu přenášet do lokálních podmínek v jednotlivých zemích. Například v New Yorku platí od loňského roku tzv. Palliative Care Information Act, který přikazuje lékařům, aby s pacienty s terminální diagnózou diskutovali paliativní péči a jejich právo na nekurativní tišení symptomů. Zkušenosti z praxe (Astrow, Popp, 2011) však ukazují, že legislativní nařízení nemusí vždy přinést kýžené ovoce. Kromě vágního označení cílové skupiny se snadno může stát, že „legislativní řešení podnítí pouze legislativní odezvu“ (s.1886), jako třeba jen další formulář pro pacienta k podpisu. Je nezbytně nutné podporovat vzdělání odborné i laické veřejnosti a bořit mýty na obou frontách. Potom by zřejmě nebylo speciálních zákonů potřeba.

Zdroje:

Breitbart, W. (2008). Palliative care as a human right. Palliative and Supportive Care, Vol.6, No.4, p.323-325.

Astrow, A. B. and B. Popp (2011). The Palliative Care Information Act in Real Life. The New England Journal of Medicine, Vol.364, No.20, p.1885-1887.

Komplikovaný zármutek

Jak jsem psal nedávno, terapie zármutku má význam pouze u tzv. komplikovaného truchlení. V současnosti se vedou diskuse nad tím, zda je tento stav dostatečně odlišný od deprese a posttraumatické poruchy, aby stálo za to mu přiřadit svébytný kód v nové edici Diagnostického a statistického manuálu, tedy americké obdoby Mezinárodní klasifikace nemocí. V aktuální čtvrté edici platí u diagnostiky deprese výjimka pro příznaky, které se u pacientů projeví v souvislosti se zármutkem. Tato výjimka má v podstatě za účel zabránit zbytečnému označení normálně truchlících za duševně nemocné. Jedna skupina autorů se snaží tuto výjimku zrušit s tím, že deprese u truchlících není nijak odlišná od ostatních případů (Lamb, Pies, Zisook, 2010). Jejich oponenti, jako třeba Association for Death Education and Counselling nebo Wakefield a First (2012) se snaží tuto výjimku zachovat. Ve hře je ale ještě skupina, která na to jde od lesa a snaží se prosadit úplně novou diagnostickou jednotku, Prolonged Grief Disorder (Prigerson, Vanderwerker, Maciejewski, 2008). Nový manuál DSM-V by měl vyjít v květnu příštího roku, tak uvidíme, jak to dopadne.

Každopádně otázkou zůstává, jak v praxi odlišit pacienty, kteří spadají do této ohrožené skupiny. Seznamy obecných faktorů jako náhlé nebo násilné úmrtí jsou samozřejmě po ruce (Lobb et al., 2010), nicméně je potřeba přistupovat ke každému pacientu individuálně a i komplikovaný zármutek poctivě diferenciálně diagnostikovat. Můžeme tedy očekávat řadu nástrojů pro určení povahy zármutku, jeden takový byl nedávno validizován na japonské populaci (Ito et al., 2012). Je sympaticky krátký (pouze 5 položek), Cronbachova alpha 0.75 jakžtakž dobrá a celý článek i dotazník je k dispozici na webu časopisu PloS One, kde studie vyšla. Zbývá metodu ověřit na širším vzorku, že by námět na projekt/diplomku/dizertaci?

Zdroje:

Lobb, E. A., L. J. Kristjanson, et al. (2010). Predictors of Complicated Grief: A Systematic Review of Empirical Studies. Death Studies, Vol.34, No.8, p.673-698.

Lamb, K., R. Pies, et al. (2010). The bereavement exclusion for the diagnosis of major depression: to be, or not to be. Psychiatry , Vol.7, No.7, p.19-25.

Prigerson, H. G., Vanderwerker, L.C., & Maciejewski, P.K. (2008). A case for inclusion of prolonged grief disorder in DSM-V. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, H. Schut, & W. Stroebe (Eds.,) Handbook of bereavement, research, and practice (pp. 165-186). Washington, DC: American Psychological Association.

Wakefield, J. C. and M. B. First (2012). Validity of the bereavement exclusion to major depression: does the empirical evidence support the proposal to eliminate the exclusion in DSM-5? World Psychiatry, 11, p.3-10.

Lékař do kapsy

Peter Diamandis je zakladatel a CEO Nadačního fondu X prize. Tato instituce vyhlašuje soutěže o milióny dolarů pro vědecké týmy, které jsou schopny inovativním přístupem vyřešit zadané úkoly. Prvním takovým úkolem bylo postavit soukromý raketoplán, což se povedlo v roce 2004 Paulu Allenovi a Burtovi Rutanovi. Jedna z aktuálně vypsaných soutěží se zaměřuje na vytvoření tzv. tricorderu, což je přístroj o velikosti mobilního telefonu (ideálně by to mohla být pouze aplikace do smartphonu), který bude schopen odečíst základní údaje o zdravotním stavu člověka jako teplotu nebo tlak a také diagnostikovat 15 nemocí. Jsem velmi zvědav, jaké budou výsledky, pokud se to opravdu povede, bude zajímavé sledovat, co to udělá se zdravotnictvím, hlavně jak se k tomu lékařská obec postaví. Do soutěže je zapojeno 140 týmů z celého světa, tak uvidíme.

Každopádně aplikace pro chytré telefony pronikají do zdravotnictví podobnou rychlostí, jako do jiných odvětví. Sám jsem v tomhle hodně pozadu, má anglická Nokia C1 by byla spolužákům mé maturující sestry asi pro smích, ale i tak se ke mně dostaly informace alespoň o pár zajímavých novinkách. National Institute for Health and Clinical Excellence před dvěma týdny publikoval aplikaci do chytrých telefonů, která obsahuje kompletní databázi jejich doporučených postupů, což může lékařům, sestrám a medikům usnadnit jejich práci. Na konferenci International Society of Advance Care Planning and End of LifeCare na konci května mají celou jednu sekci věnovanou využití IT v procesu advance care planning, ve Spojených arabských emirátech funguje aplikace, která na dálku zprostředkovává výměnu dat a informací o léčbě mezi onkologickým pacientem a jeho lékařem. K dispozici je i řada dalších, které slouží lékařům i pacientům, jako třeba tahle od American Society of Clinical Oncology. Využití IT má samozřejmě i své slabiny, jak se můžeme dočíst na stránkách rakouského Institute of Health Informatics. Jedná se většinou o situace, kdy se zaviroval používaný program nebo se ošetřující profesionál spolehnul pouze na IT a ponechal stranou další informace od pacienta. I když tato selhání mohou mít fatální následky, jsem přesto optimista a věřím, že technický pokrok bude přinášet čím dál větší užitek pro lékaře i pacienty.

The Morphine Manifesto

Na světě je každý rok zhruba pět a půl miliónů lidí, kteří umírají na rakovinu a trpí přitom nedostatečně léčenou bolestí (WHO, 2011). K tomu si ještě připočtěme všechny ostatní pacienty, kteří trpí podobnou bolestí z jiných příčin. V tiskové zprávě Evropské asociace paliativní péče k iniciativě The Morphine Manifesto uvádí Prof. Jim Cleary, že žádný nebo nedostatečný přístup k analgetikům na bázi opiátů má 83% světové populace. Kdo nemá představu, jak takový život vypadá, může se podívat na video o Vladovi, který umíral v péči ukrajinského zdravotnictví. Nevím, jestli je to ten samý Vlad, o kterém se zmiňovaly Daniela Lamas a Lisa Rosenbaum (2012), každopádně je to tristní. Dvě zmíněné lékařky ve svém článku shrnují obtíže, se kterými se potýkají lékaři v mnoha zemích světa, když chtějí svým pacientům zabezpečit adekvátní péči. Popisují například situaci v Indii, kde ještě donedávna musel lékař získat pět potvrzení od různých orgánů, než mohl začít předepisovat opiáty. Jedna licence často vypršela dřív, než získal ostatní, takže se celý proces opakoval znovu a pacienti pouze kvůli byrokracii zbytečně umírali v bolestech. V jiných zemích je pouze pár lékáren, kde si mohou pacienti léky vyzvednout, což znamená cestovat třeba stovky kilometrů do hlavního města, abyste dostali pár dávek léku pro svého příbuzného. Situace na Ukrajině je smutným příkladem země, kde jsou lékaři i po získání potřebných licencí stále velmi omezení, co se týče množství a formy opiátů, které smějí předepisovat. Vlad dostával 50mg morfinu na den, ještě k tomu pouze formou injekce. Pacient v jeho stavu by třeba v USA mohl dostávat dávku kolem 2000mg (Old, Swagerty, 2007), uživatelsky mnohem příjemnější formou jako jsou tablety nebo náplasti a ještě by měl po ruce pohotovostní dávku pro akutní návalovou bolest (zhruba 10% denní dávky, Ryan et al., 2005). Snad se pomalu blýská na lepší časy, ale je tu opravdu hodně co zlepšovat. Jedním z dosavadních výsledků projektu ATOME jsou guidelines pro případné legislativní úpravy národních politik. Do projektu ATOME jsou zapojeny státy ve střední a jižní Evropě. Můžeme jen doufat, že se podobné iniciativy dostanou brzy na pořad dne i v ostatních zemích a hlavně, že politikům nezapadnou mezi jinými, důležitějšími projekty.

Zdroje:
Lamas, D. and L. Rosenbaum (2012). Painful Inequities: Palliative Care in Developing Countries. New England Journal of Medicine, 366(3): 199-201.
Old, J.L., Swagerty, D.L. (2007). A practical guide to palliative care. Philadelphia: Wolters & Kluwert.
Ryan, M., T. J. Moynihan, et al. (2005). As-Needed Morphine: Yes, but at What Dose and at What Interval? Journal of clinical oncology, 23(16): 3849-3852.

WHO (2011). Ensuring balance in national policies on controlled substances: guidance for availability and accessibility of controlled medicines. Geneva: World Health Organization.

Dříve projevená přání pacientů

Včera proběhl na půdě KTF UK seminář u příležitosti vydání knihy Jaromíra Matějka Dříve projevená přání pacientů. Nedostal jsem se tam bohužel osobně, ale rád se podělím o pár dojmů ze samotné knihy. Jedná se o u nás bezesporu opomíjené téma, takže je bezva, že kniha vyšla. Díky nakladatelství Galén by se opravdu mohla dostat do zorného pole zdravotnické komunity, sympatický je formát A5 i rozsah 150 stran hlavního textu. Jedinou formální nepříjemností je zasazení poznámkového aparátu na konec knihy, což nutí čtenáře k neustálému obracení tam a zpět.

Kniha je převážně založena na zkušenostech z Německa, kdy autor předkládá řadu zajímavých a relevantních zdrojů, které mohou sloužit jako inspirace pro naše zákonodárce i praktiky. Jako silný zdroj pro teoretická východiska sloužila katolická teologie, což s sebou přináší jisté výhody a rizika, pokud si mohu půjčit podnázev publikace. Autor na mnoha místech vybízí ke spolupráci mezi medicínou a humanitními vědami, které mohou lékařům pomoci porozumět prožívání pacienta. Za velmi zajímavou považuji podkapitolu Adresáti pacientova textu o tom, jak tvorbu dokumentu "dříve projevených přání" ovlivňuje vztah mezi pacientem a lékařem. Nabízí se srovnání západní tradice rodinných lékařů a českého přístupu ala přehazování horkých brambor a následné problémy v interpretaci dříve projevených přání, které autor přehledně reflektuje. Vyzdvihnul bych také část páté kapitoly o přístupu katolické církve k výživě u terminálních pacientů. Toto kontroverzní téma se podařilo zachytit z příjemně věcného úhlu, kdy se autor i přes viditelnou vazbu na církev dokázal podívat na dané dokumenty kritickým pohledem.

V knize mi bohužel chybělo jasnější zasazení dokumentu "dříve projevených přání" do kontextu celkového plánování péče. I když autor na několika místech upozorňuje, že by se měl dokument průběžně aktualizovat, celkové vyznění alespoň pro mne vypadá tak, že se převážně diskutuje institut jednorázového prohlášení o představách či přání o budoucí péči. Tedy tzv. advance directives. V současnosti se ale tento model nahrazuje průběžným přístupem tzv. advance care planning, který se snaží řešit onu rigiditu psaného "prohlášení".

Autorův argument pro volbu Německa jako referenční země je jistě oprávněný, vzhledem k dlouhé diskusi, která se tam na toto téma vedla a jejímu celkem nedávnému rozuzlení. Dá se předpokládat, že v naší zemi se řeší podobné problémy a můžeme se tak Německem vhodně inspirovat. Domnívám se ovšem, že bychom kvůli tomu neměli nechávat stranou zkušenosti z anglosaského prostředí, kde tutu problematiku řeší již desítky let. Reflexe vývoje situace v Anglii nebo USA by nám pravděpodobně také přinesla cenné poznatky, například klinické zkušenosti s uplatňováním jednotlivých guidelines v praxi (viz namátkou Gesme & Wiseman, 2011, Sudore & Fried, 2010, Lorenz & Lynn, 2008 nebo Prendergast, 2001). Matějkova publikace mohla mít nádech opravdu přehledové práce, vzhledem k absenci této znalostní báze tak ale plní tuto funkci jen částečně. Věřím, že klinici by také ocenili nějakou formu praktického manuálu nebo protokolu, jaké konkrétní kroky v procesu zjišťování pacientových přání volit (opět se zde nabízí zkušenosti z USA). Třeba se takové přílohy dočkáme v příštím vydání.

Odkazy:

Matějek, J. (2012). Dříve projevená přání pacientů: výhody a rizika. Praha: Galén.

Gesme, D. H. and M. Wiseman (2011). Advance Care Planning With Your Patients. Journal of Oncology Practice 7(6): e42-e44.

Lorenz, K. A., J. Lynn, et al. (2008). Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Annals of internal medicine 148(2): 147-159.

Sudore, R. L. and T. R. Fried (2010). Redefining the “Planning” in Advance Care Planning: Preparing for End-of-Life Decision Making. Annals of internal medicine 153(4): 256-261.

Prendergast, T. J. (2001). Advance care planning: Pitfalls, progress, promise. Critical care medicine 29(2): N34-N39.

Paliativní péče pro delší život

Ač se to může zdát jako protimluv, je to tak. Howard West na webu GRACE informoval o dvou zajímavých studiích, kdy pacienti, kterým byla zároveň s kurativní léčbou poskytována i léčba paliativní, vykazovali lepší hodnoty v řadě ukazatelů (např. kvalitě života). Nejpřekvapivější výsledek pak přinesla práce dr. Jennifer Temel a jejích kolegů z Massachusetts, v jejichž výzkumném vzorku se pacienti v kombinované (paliativní i kurativní) léčbě dožili signifikantně delšího života oproti pacientům, kterým byla paliativní péče poskytnuta "standardně" až po vyčerpání kurativních možností.

(Temel, J. et al., 2010a)

Jedno z vysvětlení znělo, že paliativní péče pomohla kontrolovat depresi a další symptomy, které ve výsledku snižují kvalitu života i samotný survival. Studie byla později publikována i v jednom z nejprestižnějších lékařských časopisů The New England Journal of Medicine (Temel, J. et al., 2010b), což je zasloužená pocta a potvrzení toho, že hlubší spolupráce mezi paliativní a kurativní medicínou může všem jen prospět. Dr. Temel upozorňuje na nutnost postupného přechodu k paliaci oproti přístupu "Zkusíme udělat, co půjde a když to nevyjde, ještě tu máme tu paliativní léčbu." Kéž bychom se toho jednou opravdu dočkali.

Pro zájemce upozorňuji i na komentáře, které byly k této studii publikovány v prosincovém čísle stejného časopisu (Vol.363, No.23).

Zdroje:

Temel, J., et al. (2010a). Effect of early palliative care (PC) on quality of life (QOL), aggressive care at the end-of-life (EOL), and survival in stage IV NSCLC patients: Results of a phase III randomized trial. 2010 ASCO Annual Meeting. Journal of Clinical Oncology, Vol.28, No.15 (suppl; abstract 7509).

Temel, J., et al. (2010b). Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine, Vol.363, No.8., p.733-742.

Terapie zármutku

V souvislosti s posledním příspěvkem o psychosociální podpoře příbuzných pacientů jsem se trochu vrátil ke svému oblíbenému tématu, terapii zármutku. V lednovém čísle Current Opinion in Psychiatry vyšel krátký přehledový článek o tom, jak si na tom "grief therapy" stojí. V podstatě shrnuje závěry jednotlivých meta-analýz, které potvrzují význam této terapie pouze u jedinců s komplikovaným zármutkem nebo v souvislostech, které by k němu mohly vést (náhlé úmrtí, násilná smrt, úmrtí dítěte, apod.). Uvádí se, že se jedná o zhruba 10-20% truchlící populace. I tak jsou ale výsledky v celkovém efektu slabší než standardní psychoterapie (d=0.14-0.51 versus d=0.80). Autoři připouští, že není jasné, proč tomu tak je. Na vysvětlenou nabízejí tři důvody. Prvním je potenciální iatrogenní efekt, který terapie zármutku obsahuje. Skrze určitou retraumatizaci v rámci terapeutického propracovávání ztráty může u některých jedinců dojít k faktickému zhoršení jejich psychického stavu. Tato hypotéza je ale hodně nejistá, výzkumně je podložena v podstatě pouze jednou studií, která byla metodologicky dost zkritizovaná (Larson & Hoyt, 2007). Umírněnějším názorem je to, že u části výzkumné skupiny dochází ke zlepšení na základě "normálního" procesu vyrovnávání se se zármutkem, stejně jako je tomu u kontrolní skupiny, která nedostává žádnou speciální terapii. Neschopnost předem určit a alokovat respondenty na základě rizikovosti jejich zármutku pak komplikuje interpretaci změny a smazává to meziskupinový rozdíl v efektu intervence. Posledním možným vysvětlením je podle autorů to, že řada terapeutických programů je založena na zastaralých (outmoded) přístupech. Správným, moderním typem terapie je samozřejmě KBT, která zdánlivě vychází jako nejúčinnější terapeutická metoda v podstatě u všech typů psychických problémů. Ke cti autorů musím ale dodat, že nakonec správně připouští, že pokud se v analýze kontroluje tzv. investigator allegiance, tedy něco jako příslušnost výzkumníka ke zkoumané terapeutické škole, signifikantní rozdíly mizí a hypotéza ptáka Doda z Alenčina Wonderlandu opět platí: "Everybody has won and all must have prizes". Autoři na závěr krátce popisují jednotlivé formáty terapie zármutku, včetně bohužel dosti slabého odstavečku o farmakoterapii.

Přiznám se, že mne opravdu baví diskusi kolem terapie zármutku sledovat. Je to pro mne jeden z momentů, kde se zajímavým způsobem střetává svět výzkumu a praxe. Na jedné straně jsou tvrdá čísla z SPSS, d=0,14 a hotovo. Na druhé straně jsou ale zástupy terapeutů, kteří provází tisíce svých klientů zármutkem, a to v mnoha zemích světa, v individuální i skupinové terapii, jsou zde tábory pro děti, kterým někdo blízký zemřel, online podpůrné skupiny, tuny výpovědí o pozitivních zkušenotech, americké hnutí "pet therapy" pro ty, kterým zemřel domácí mazlíček a spousta lidí, kteří nějakou formou terapie zármutku prošli a považují to za velkou pomoc. Do toho si občas přisadí lidé jako Ronald Pies, jejichž názor je pro někoho důležitý, pro jiného zase typickou ukázkou medicinalizace současné společnosti. Nechci ani zdaleka působit dojmem, že věřím davu víc než statistice, ale připouštím, že jsem v tomto konkrétním bodě opatrný. Mám dojem, že bude ještě chvíli trvat, než najdeme optimální metodiku pro měření přínosu psychoterapie, nejen té o zármutku. Prozatím beru v potaz i onu lidovou evidenci a moc se těším, až se povede vytvořit robustnější metodologii. Do té doby jsem rád, že se terapie zármutku rozvíjí a přeji jí jen to nejlepší - tedy aby sloužila tam, kde je opravdu potřeba.

Zdroje:

Mancini, A.D., Griffin, P., Bonanno, G.A. (2012). Recent trends in the treatment of prolonged grief. Current Opinion in Psychiatry, Vol.25, No.1, p.46-51.
Larson, D.G., Hoyt, W.T. (2007). What has become of grief counseling? An evaluation of the empirical foundations of the new pessimism. Professional Psychology: Research and Practice, Vol.38, No.4, p.347-355.

Zásady pro psychosociální podporu příbuzných pacientů v paliativní péči

Peter Hudson se svými kolegy z australského Centre for Palliative Care na univerzitě v Melbourne publikovali před pár týdny výzkumnou zprávu z projektu The Guidelines for the Psychosocial and Bereavement Support of Family Caregivers of Palliative Care Patients (Hudson, P. et al., 2012). Můj dojem je ten, že se povedlo vytvořit opravdu užitečný materiál, který může sloužit jako vodítko pro práci s příbuznými pacientů. Příbuznými se zde přitom myslí jakýkoli blízký člověk, který je pro pacienta významný a je zapojen do procesu péče. Z celého dokumentu vane sympatický vítr praktičnosti, obsahuje mnoho krátkých kazuistických ukázek a bohatý seznam doporučených zdrojů. Originální guidelines z roku 2010 je možno stáhnout zde. Rád bych také vyzdvihnul precizní metodologii, kterou Hudsonův tým uplatnil a v souladu s otevřeností vědecké práce poctivě prezentoval v březnovém článku.

Pokud vše dobře dopadne, možná se díky laskavému přístupu Petera Hudsona a ČSPM brzy dočkáme i českého překladu.

Zdroje:

Hudson, P. et al. (2nd March, 2012). Guidelines for the Psychosocial and Bereavement Support of Family Caregivers of Palliative Care Patients. Journal of Palliative Medicine, ahead of print, doi: 10.1089/jpm.2011.0466.
Hudson, P., Remedios, C., Zordan, R., Thomas, K., Clifton, D., Crewdson, M., Hall, C., Trauer, T., Bolleter, A., and Clarke, D. (2010). Clinical Practice Guidelines for the Psychosocial and Bereavement Support of Family Caregivers of Palliative Care Patients. Centre for Palliative Care, St Vincent’s Hospital Melbourne: Melbourne, Australia.

Konference

Pokud hledáte příležitost prezentovat Vaši práci nebo jen načerpat motivaci a dozvědět se o tom, co dělají jinde, zde máte možnost:

34th Annual Conference of the ADEC

28-31 March 2012, Atlanta

Nordic Symposium of Death and Dying

25-27 April 2012, Helsinki

Memento Mori: Technology Design for the End of Life

5-10 May 2012, Austin, Texas

The Third Annual Palliative Wound Care Conference

17-19 May 2012, Washington

3rd Annual Conference of the International Society of Advance Care Planning and End of Life Care

31 May - 2 June 2012, Chicago

7th World Research Congress of the EAPC

7-9 June 2012, Trondheim

International Conference on Opioids
10-12 June 2012, Boston

6th International Cardiff Conference on Paediatric Palliative Care 2012

11-13 July 2012, Cardiff

Singapore Palliative Care Conference 2012

14-15 July 2012, Singapore

World Cancer Congress 2012

27-30 August 2012, Montreal

Abstracts 29^th March 2012

14th World Congress on Pain

27-31 August 2012, Milan

19th InternationalCongress on Palliative Care

9-12 October 2012, Montreal

Posters deadline 31 May 2012

16th International Nursing Research Conference

8-9 November 2012, Cartagena

Abstracts, 3 June 2012

14th World Congress of Psycho-Oncology and Psychosocial Academy

11-15 November 2012, Brisbane, Australia

Abstracts, 7 May 2012

The 2nd International Multidisciplinary Forum on Palliative care

22-25 November 2012, Florencie

1st European Congress on Paediatric Palliative Care
28-30 November 2012, Rome

Abstracts deadline 1 June 2012

13th World Congress of the EAPC

30 May - 2 June 2013, Prague

Eutanázie nebo paliativní péče?

Eutanázie je dost komplexní téma a jsem si jist, že se zde k němu budu čas od času vracet. Dnes bych ale rád upozornil na podle mého soudu zajímavý článek Jana Bernheima a jeho kolegů z Bruselu, který nabourává jeden z obvyklých mýtů o eutanázii a paliativní péči. Naprosto s ním souhlasím v tom, že se často můžeme setkat se zjednodušeným pohledem, kdy je paliativní, resp. hospicová péče považována za jedinou přijatelnou možnost křesťanstvím více nebo méně zmasírovaných jedinců, kdežto eutanázie je oproti tomu prosazována zásadně moderními ateisty, naturalisty a jejich filozoficky spřízněnými fanoušky. Východiska jsou jasná, křišťálově čistá paradigmata nenechávají prostor pro vytáčky. Zbývá jen počkat, až uzříte bělma jejich očí. Podobnými (pseudo)problémy se tak vytváří a dichotomizuje bitva mezi „paliativci“ a „zastánci eutanázie“, často nehledě na to, jaká je reálná situace v oboru, natož potřeby umírajících pacientů.

Bernheim a kol. (2008) demonstrují na příkladu Belgie, že obě názorové skupiny spolu mohou nejen mluvit, ale kupodivu celkem v klidu spolupracovat. Belgie má jeden z nejrozvinutějších systémů paliativní péče v Evropě, v Quality of Death Index se umístila na 5. místě. V roce 2002 se stala po Holandsku druhou zemí, kde je legální aktivní eutanázie. Její zastánci zde ale vždy prosazovali rozvoj paliativní a hospicové péče a nikdy je nestavěli vedle sebe jako alternativy. Propagátoři paliativní péče zase neodmítali eutanázii a priori, v určitých případech ji vidí jako eticky přijatelnou, a to dokonce i ti katoličtí. První denní centrum paliativní péče tak bylo založeno za osobního přispění hlavních advokátů legalizace eutanázie, katedra paliativní péče Vrije University zase pomáhá poskytovat poradenství lékařům, kteří byli osloveni se žádostí o eutanázii. Smekám.

Nejlepším příkladem uvědomělosti Belgičanů je pro mne to, že současně se zákonem o eutanázii přijali zákon o právu na paliativní péči, který upravil nutnost organizované paliativní péče a zdvojnásobil její finanční podporu z veřejných zdrojů. Něco podobného by bylo nutné i u nás, do té doby bude mít pravdu Martina Špinková, která situaci s voláním po eutanázii poeticky popsala jako „Ševci šijí špatné boty, uřežme si nohy.“

Zdroje:

Bernheim, J.L. a kol. (2008). Development of palliative care and legalisation of euthanasia: antagonism or synergy? BMJ, Vol. 336, p.864-867.

Koho chrání informovaný souhlas?

Daniel Cressey v únorovém čísle Nature publikoval trefný komentář k současné podobě informovaného souhlasu, který je nutnou součástí všech klinických studií. Výsledek krátce shnrul do hezkého souvětí „the process has become a box-ticking exercise focused more on offer­ing legal protection to a trial’s organizer than actually protecting patients.” V článku uvádí zajímavé statistiky, jako například že délka formuláře pro informovaný souhlas se mezi lety 1995 a 2009 ztrojnásobila nebo odkaz na americkou studii, v níž se ukázalo, že i přes podpis souhlasu 63% pacientů nevědělo o vedlejších rizicích účasti ve výzkumu a 70% si dokonce nebylo ani vědomo, že nabízená léčba zatím není ověřená. To je docela síla.

Celý proces získání etického souhlasu je přitom v západních zemích noční můrou všech výzkumníků a jsem přesvědčen, že komplikovanost formulářů pro pacienty je jen odrazem byrokratičnosti celého systému. David Wald napsal v roce 2004 článek do British Medical Journal ohledně zkušeností jeho týmu s novým systémem jednotného etického schvalování studií, které tehdy prováděl COREC (Central Office for Research Ethics Committees). Vyřízení podkladů pro komisi vyčíslil následovně: 68 stránek formuláře, který obsahuje 174 položek, 8 podpisů nejrůznějších garantů, 44,5 hodin času a 850 utracených liber, které by mohly být použity na mnohem užitečnější účely. Nejpalčivější bolestí pro něj bylo to, že velká část materiálů se v podstatě netýkala etického charakteru studie, ale obecných věcí jako třeba finančních parametrů projektu. Nevím, zda-li bylo podobných zpětných vazeb víc, každopádně ačkoli dnes už to má na starost the National Research Ethics Service, komplikovanost procesu přetrvala.

Exituje řada směrnic a tzv. “good practice guidelines”, podle kterých musí být účastníci výzkumu informováni o povaze studie, benefitech a rizicích vyplývajících z účasti a dalších více či méně důležitých náležitostech projektu. Každá pořádná odborná společnost nebo univerzita má svůj předpis a existují také mezinárodní směrnice jako třeba ty od WHO nebo The European Clinical Trials Directive. V ČR můžeme najít patřičná doporučení na webu Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Zásadní moment vnímám v tom, že zatímco u nás jsou zákonnně ošetřeny pouze klinické zkoušky nových léků (a to ještě díky EU legislativě), ve světě musí procesem schválení projít všechny projekty, včetně studentských výzkumů na diplomky. Na jedné straně byrokracie a „ztráta času“, na druhé straně možnost ujasnění myšlenek hned na začátku práce a taky získání zpětné vazby od členů komise. To, co považuji za úplně nejlepší, je hodnocení přínosu studie - žadatel musí prokázat, že jeho projekt má význam a že stojí za realizaci. Tohle je něco, co mi u nás hodně chybí. Nedávno jsem byl na jedné konferenci pro doktorské studenty v Olomouci a jeden z řečníků měl celkem motivační příspěvek v duchu „snažme se dělat zajímavou a užitečnou práci“. Optimismus z jeho příspěvku mi pokazila následná diskuse, ve které se jeden z přítomných doktorandů snažil se sebevědomím ruského trhovce prodávajícího pětkrát přeleštěné klobásky uklidnit vody tím, že „Kdybych měl v posledním roce PhD studia přemýšlet o tom, jaký má moje práce přínos, musel bych začít znovu, tak zas tak nepřehánějte.“ Plénum okolo povětšinou se stydlivým úsměvem přikývlo, z čehož mi bylo smutno.

I reptající autoři jako Cressey nebo Wald samozřejmě souhlasí, že přítomnost nezávislého zhodnocení studií je užitečná a nutná součást vědecké práce. Případy jako Tuskegee, Willowbrook, Guatemala nebo nedávná kauza s indiány Havasupai jsou dostatečně výmluvné. Na západě se už jen možná dostali do fáze, kdy jim to začíná trochu přerůstat přes hlavu. My na východě a dál bychom naopak měli trochu zabrat, myslím, že by nám to bylo ku prospěchu.

Zdroje:

Cressey, D. (2012). Informed consent on trial. Nature, 30 January 2012, doi:10.1038/482016a

Wald, D.S. (2004). Bureaucracy of ethics applications. BMJ, Vol.329, p.282-285.

The International Observatory on End-of-Life Care

První příspěvek na tomto blogu bych rád věnoval instituci, kde mám v současnosti tu čest studovat a pracovat. IOELC (dále jen observatoř) je součást oddělení klinického výzkumu na lékařské fakultě univerzity v anglickém Lancasteru. Byla založena v roce 2003 Davidem Clarkem a dnes ji vede profesorka Sheila Payne, t.č. prezidentka Evropské asociace paliativní péče. Kromě menších projektů, na kterých pracují jednotliví kolegové, je observatoř zapojena také do několika velkých studií, například evropského projektu ATOME, který se snaží zlepšit přístup k lékům na bázi opioidů jakožto účinné, bezpečné a vhodné součásti léčby bolesti. Vedle výzkumu je zde možné studovat dálkově doktorát v paliativní péči, je to skvělá možnost jak si prohloubit oborové znalosti ve společnosti praktiků z celého světa – moji spolužáci v první vlně studentů, když se program před dvěma lety rozjížděl, byli třeba Shirley Otis-Green (editorka Oxford textbook of palliative social work) nebo Stephen Leedy (šéf Tidewell hospice, jednoho z největších poskytovatelů hospicové péče v USA). Pokud máte pocit, že jsem tady z toho všeho nějak moc nadšený, máte pravdu, jsem.